Le paratiroidi sono quattro ghiandole endocrine situate posteriormente ai lobi tiroidei. Nel 15-20 % dei casi possono essere sovra o sottonumerarie. Non è infrequente il riscontro di paratiroidi in sede atipica, spesso nel torace, più raramente all’interno della tiroide. Le paratiroidi sono costituite da cellule principali e ossifile. Le cellule principali intervengono nella regolazione dell’omeostasi del calcio-fosforo attraverso la sintesi e il rilascio, in maniera pulsatile, di un ormone proteico detto paratormone (PTH). Il PTH, immesso nel circolo ematico, raggiunge il fegato dove viene metabolizzato da forma inattiva a forma attiva. I principali regolatori del metabolismo del calcio sono il PTH, la vitamina D e la calcitonina (ormone secreto dalle cellule parafollicolari della tiroide).
Il calcio costituisce circa il 2% del peso corporeo adulto ed è contenuto quasi completamente nello scheletro. Il calcio plasmatico ammonta a 9-10,5 mg per 100 ml ed è suddiviso quasi alla pari in una forma ionizzata, più immediatamente correlata all’attività delle paratiroidi, e in una forma legata a proteina (circa l’80% del calcio lega l’albumina). Il calcio ionizzato è implicato in una grande varietà di processi fisiologici: coagulazione del sangue, formazione ossea, produzione di latte, contrazione muscolare e trasmissione neuronale. Il calcio viene assorbito dal piccolo intestino prossimale in forma inorganica: in una dieta regolare viene assorbito circa 1 g quotidiano di calcio. Il calcio nel liquido extracellulare è continuamente scambiato con quello che si trova legato nella parte scambiabile dell’osso, nel liquido intracellulare e nel filtrato glomerulare, il 99% del quale è riassorbito a livello renale. Nel soggetto adulto il fosforo è depositato per lo più a livello osseo e dei denti e ammonta a circa 700 g. Il fosforo plasmatico è pari a 2,5-4,3 mg per 100 ml. In una dieta regolare, vengono assunti quotidianamente circa 1.500 mg di fosfati. I livelli plasmatici di calcio e fosforo variano inversamente, ma il prodotto di calcio e fosforo plasmatici è costante, e corrisponde a circa 30-40.
Dal punto di vista fisiologico, la secrezione del PTH è stimolata dall’ipocalcemia, ovverossia dai bassi livelli di calcio nel sangue, mentre è inibita dall’ipercalcemia. Gli effetti metabolici del PTH si esplicano sugli organi bersaglio (scheletro, rene ed ossa), attraverso un’azione ipercalcemizzante. Nello scheletro il PTH promuove il riassorbimento del calcio e del fosforo attraverso l’inibizione degli osteoblasti e la stimolazione degli osteoclasti. A livello renale la sua azione determina un decremento della clearance del calcio, evitandone l’eliminazione dal circolo ematico, attraverso un incremento del riassorbimento tubulare renale. L’ormone causa inoltre un aumento dell’escrezione del fosfato renale, inibendone il riassorbimento nel tubulo renale prossimale e l’idrossilazione della 25-idrossivitamina D a 1,25-diidrossivitamina D, rendendola così attiva per l’assorbimento di calcio nell’intestino.
Malattie delle paratiroidi:
le malattie delle paratiroidi sono in genere associate ad una alterazione funzionale in eccesso della ghiandola. Rare sono le malattie neoplastiche maligne, che di solito non si accompagnano a quadri di iperparatiroidismo.
Iperparatiroidismo primario:
L’ iperparatiroidismo primario è una sindrome caratterizzata da ipercalcemia, dovuta a ipersecrezione di PTH. Clinicamente si presenta con dolori osteo-articolari, osteoporosi con elevato rischio di fratture patologiche e ritardi di ossificazione, poliuria, coliche renali, nefrocalcinosi, ipertensione, vomito, ulcera peptica, pancreatite, stipsi. Nei casi più gravi (iperparatiroidismo acuto) possono associarsi insufficienza renale acuta, perdita di memoria, astenia profusa, depressione, sonnolenza e psicosi.
Le cause più frequenti di iperparatiroidismo sono l’adenoma paratiroideo, singolo nell’80% dei casi, multiplo nel 5%, e l’iperplasia ghiandolare diffusa, presente nel 14% dei casi e talora associata a neoplasie endocrine multiple (MEN). Il carcinoma paratiroideo è responsabile della sindrome solo nell’1% dei casi.
L’iperparatiroidismo può essere una componente delle sindromi multiendocrine (MEN) e in particolare della MEN tipo 1 e della MEN tipo 2A. La MEN tipo 1 è caratterizzata dall’associazione di iperplasia delle paratiroidi, adenomi ipofisari, neoplasia delle cellule insulari pancreatiche e in alcuni pazienti, anche da tumori della tiroide o della corteccia surrenale. La MEN tipo 2A è rappresentata da carcinoma midollare della tiroide, feocromocitoma e iperplasia delle paratiroidi. L’iperparatiroidismo può essere familiare anche in assenza di una MEN.
Clinicamente risulta impossibile identificare palpatoriamente una o più paratiroidi iperfunzionanti, per la diagnosi ad esami laboratoristici e strumentali: gli esami ematologici evidenziano un incremento dei livelli plasmatici di calcio (V.N.: 8.0-10.4 mg/dl) e di paratormone (V.N.: 10-70pg/ml), associati ad ipofosforemia; l’esame biochimico delle urine consente di evidenziare un’elevata escrezione urinaria di calcio e fosforo. L’Ecografia cervicale può rilevare una o più ghiandole aumentate di volume, ma l’indagine può essere ostacolata dalla contemporanea presenza di noduli tiroidei; l’Esame Citologico mediante agoaspirato può evidenziare liquido color “acqua di roccia” e valori elevati di PTH; la Scintigrafia con sestamibi è un’indagine fondamentale sia per l’identificazione della patologia che per la documentazoione di paratiroidi in sedi ectopiche; la TC e la RMN sonoutili per identificare paratiroidi ectopiche (retroesofagee, retrotracheali e mediastiniche) o in pazienti già sottoposti a interventi chirurgici sul collo; la recente tomografia ad emissione di positroni (PET) appare utile per identificare con alta sensibilità la presenza di forme iperfunzionanti come adenomi e in minor misura iperplasie paratiroidee. Altre indagini quali l’esame Radiografico dello scheletro e la Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) possono evidenziare gravi stati di demineralizzazione ossea ed osteoporosi.
Iperparatiroidismo secondario:
L’ iperparatiroidismo secondario è caratteristico dei pazienti con Insufficienza Renale Cronica, per l’insorgenza di uno stato di resistenza renale all’azione del PTH, diminuita sintesi della Vitamina D e minor assorbimento intestinale di calcio. L’incremento dei livelli ematici di PTH compensa il ridotto introito di calcio. La riduzione dell’eliminazione renale di fosfati genera una iperfosforemia, cui consegue una ipocalcemia compensatoria, per mantenere il rapporto calcio/fosforo costante. Tutte queste alterazioni inducono a livello osseo un osteomalacia, detta osteodistrofia renale, che, in prima istanza, viene trattata con l’assunzione di chelanti del fosforo, anti-acidi a base di alluminio e assunzione di VIT D; in secondo luogo attraverso intervento chirurgico di paratiroidectomia subtotale o paratiroidectomia totale (con o senza autotrapianto eterotopico di tessuto paratiroideo).
Iperparatiroidismo terziario:
L’ iperparatiroidismo terziario in corso di iperparatiroidismo secondario, datante da lungo tempo, le paratiroidi possono svincolarsi completamente dai meccanismi di controllo della secrezione del PTH, divenendo del tutto autonome: si parla in questo caso di iperparatiroidismo terziario. Tale evenienza si verifica di solito in pazienti che sono in insufficienza renale cronica, con iperparatiroidismo secondario di lunga data. Nell’iperparatiroidismo terziario i valori di PTH aumentano decisamente, così come i valori della calcemia, contrariamente a quello che succede nell’iperparatiroidismo secondario, dove la calcemia tende al basso. A livello clinico, le alterazioni ossee divengono ancora più evidenti, e frequenti risultano le calcificazioni dei tessuti molli.
Terapia medica e chirurgica:
In caso di iperparatiroidismo subclinico si discute ancora se debba essere data la preferenza ad un trattamento conservativo o chirurgico. Al momento la preferenza è per un trattamento medico, basato su alcune norme comportamentali alimentari (evitare la disidratazione, l’immobilizzazione, una dieta troppo ricca o troppo povera di calcio), sulla moderata assunzione di diuretici tiazidici o dell’ansa, sul trattamento dell’ipertensione e sull’eventuale terapia estrogenica in età menopausale.
Si pone invece indicazione alla terapia chirurgica quando il paziente presenta, oltre ad una sintomatologia classicamente correlata all’iperparatiroidismo, con coinvolgimento scheletrico, renale o gastrointestinale, valori decisamente elevati di calcemia (1-1.6 mg/dl al di sopra del range di normalità), episodi di ipercalcemia pericolosi per la vita, riduzione della clearance della creatinina (< 30% del normale), presenza di calcoli renali, calciuria elevata (>400 mg/24 ore), sostanziale riduzione della massa ossea (>2 DS rispetto al normale), sintomi neuromuscolari o psicologici disturbanti, malattie coesistenti che complicano il quadro ed età giovane (< 50 anni). La chirurgia assume carattere di urgenza nelle forme di iperparatiroidismo acuto, in cui la paratiroidectomia deve spesso essere preceduta da una terapia medica intensiva (reidratazione, chelanti del calcio, dialisi, etc.) per le condizioni di estrema disidratazione o di insufficienza renale in cui i pazienti possono arrivare all’intervento chirurgico.
Il trattamento chirurgico dell’iperparatiroidismo deve mirare alla asportazione di tutto il parenchima paratiroideo patologico e ipersecernente. La scelta dell’intervento dipende pertanto dal tipo di lesione causa dell’iperparatiroidismo e dal numero delle paratiroidi coinvolte.
L’approccio chirurgico non è scevro da possibili complicanze quali l’ipocalcemia (transitoria o definitiva), trattabile con l’assunzione esogena di calcio e la lesione del nervo ricorrente.
In caso di adenoma singolo paratiroideo, l’intervento consiste nella paratiroidectomia, cioè nell’exeresi della ghiandola patologica. Tale exeresi deve sempre essere associata alla esplorazione chirurgica delle altre paratiroidi, per escludere la possibilità di lesioni multiple o di una iperplasia ghiandolare diffusa. Recentemente è stato introdotto nella pratica clinica, il dosaggio intra-operatorio del PTH: si tratta di un importante ausilio per il chirurgo in quanto, vista la brevissima emivita del PTH, la rilevazione di un significativo decremento dell’ormone dopo exeresi del tessuto paratiroideo iperfunzionante rappresenta un segnale accurato della radicalità dell’intervento.
In caso di iperparatiroidismo primitivo da iperplasia delle paratiroidi, l’intervento indicato è la la paratiroidectomia totale (asportazione di tutte le paratiroidi), con o senza autoinnesto di frammenti di tessuto paratiroideo in tasche muscolari (di solito in avambraccio). L’innesto, che può essere immediato o tardivo (se si dispone di una banca per la crioconservazione in azoto liquido del tessuto paratiroideo) ha lo scopo di evitare il severo ipoparatiroidismo conseguente all’asportazione di tutte le paratiroidi.
Il carcinoma paratiroideo è raro, pari all’1% degli iperparatiroidismi primitivi. Sporadicamente la neoplasia si presenta non secernente. Il trattamento di prima scelta è quello chirurgico: oltre alla exeresi della neoplasia, associata a lobectomia tiroidea ed asportazione della paratiroide omolaterale in monoblocco, è indicata una linfadenectomia del compartimento centrale nei casi N0 ed una linfoadenectomia latero-cervicale nei casi N+. Il nervo ricorrente, se interessato da infiltrazione neoplastica, deve essere sacrificato. Il polmone è la sede più comune di localizzazione delle metastasi a distanza, seguite da fegato ed ossa.
Nell’iperparatiroidismo secondario, causato da una iperplasia che interessa tutte le paratiroidi, possono essere eseguiti o la paratiroidectomia subtotale e la totale, con o senza autoinnesto.
L’iperparatiroidismo terziario può insorgere in una sede paratiroidea o nella sede di un pregresso innesto. L’intervento chirurgico consiste nella rimozione della paratiroide patologica o dei frammenti di paratiroide innestati in sede muscolare.
Una procedura terapeutica chirurgica di recente introduzione, che presenta tutti i vantaggi delle procedure minivasive, è la paratiroidectomia video-assistita. Il paziente ideale per questo tipo di intervento è quello con adenoma singolo, ben localizzato pre-operatoriamente grazie alla scintigrafia paratiroidea e/o alla ecografia della regione cervicale anteriore. La tecnica prevede una piccola incisione con localizzazione e rimozione dell’adenoma grazie all’uso di una telecamera che permette di visualizzare la paratiroide. Durante l’intervento si procede al dosaggio intraoperatorio del PTH (eseguito mediante un prelievo di sangue), per escludere la possibilità di interessamento patologico di altre paratiroidi. Chiari vantaggi dell’intervento, oltre al risultato cosmetico, sono il minor dolore e ridotti disturbi alla deglutizione nel post-operatorio immediato.
La degenza postoperatoria nei pazienti operati alle paratiroidi è generalmente piuttosto breve, oscillando da 1 a 3 giorni; anche dopo asportazione di una sola paratiroide, il paziente può presentare una ipocalcemia post-operatoria, che rende necessario un supporto calcico endovenoso o per via orale. Ciò si verifica in quanto le ghiandole residue si trovano in uno stato di insufficienza funzionale, che richiede un minimo tempo necessario per la loro ripresa.
Dott. Antonelli Alessandro Direttore S.D. Medicina Interna ad indirizzo Immuno-Endocrino, AOUP, Università di Pisa.
